FAX: +81-11-222-4560 E-mail: ryugaku@myiay.com 入 学 願 書 IAY日本語短期プログラム

Application Form for Japanese Short Program

希望するコースの( )内に●をつけてください。Draw a circle in the course you take : ( ● )

( ) プライベートレッスン（Private Lessons） ( ) 編入コース（Transfer Course）

( ) ワーキングホリデー・ビジネス日本語（Working Holiday・Business Japanese）

氏名(ローマ字) Name in Full ( in Alphabet )	( ) Mr. / ( ) Ms / / 姓Family name 名Given name Middle	(漢字名)
生年月日 Date of Birth	日 月 年 年齢 / / / DD MM YY age	国籍 Nationality
現住所 Present Address
郵便番号 zip code
E-mail
電話番号・FAX Telephone / FAX	TEL	FAX
職業 Occupation
希望の コース日程 Choice of Course	From / / To / / DD MM YY DD MM YY

I read and understand the IAY regulations attached here with and apply for the course.

IAYスクール規約を読み理解した上で、本コースに申し込みます。

Name of the applicant 受講者本人の氏名 *1

Date of application お申し込み日

/ /

DD MM YY

Signature of the parents 保護者の署名 *1

＊1 Applicant’s and Parents’ handwritten signatures needed for those under 18 years old.

18歳未満の方は受講者本人と保護者の自筆署名が必要です。
Reservation of Accommodation 宿泊の予約 When requesting accommodation arrangements, please consider arrival and departure schedule and decide the accommodation period accordingly.

宿泊手配を依頼する場合は、到着と出発スケジュールに余裕をもって宿泊期間を決めてください。

( ) I will not ask IAY to make reservations. I will do it by my own. IAYに依頼しません。自分で手配します。

( ) I will ask IAY to make reservations. IAYに依頼します。 (*There is ￥10,800 arrangement charge. 宿泊手配手数料（10,800円）を、お支払い頂きます。)
( ) I will ask IAY an airport pick-up. IAYに空港出迎えを依頼します。 (*There is ￥12,000 pickup fee. 空港送迎料（12,000円）を、お支払い頂きます。)
( ) Home stay (over 18 years of age) ホームステイ(18歳以上可) From (DD/MM/YY) / / to (DD/MM/YY) / / *2,600 yen / a day 1泊2,600 *Breakfast and dinner provided. 朝夕食付き
( ) Student Dorm学生寮 From (DD/MM/YY) / / to (DD/MM/YY) / / *Student Dorm provides breakfast and dinner (except Sunday, national holidays, the fifth Saturday, each month and summer holidays). 朝夕食付き（日曜、祝日、第5土曜日、夏季休業を除く） ( ) B type Bタイプ (Bathroom and restroom are shared. バストイレ共同) *53,000 yen～/ a month 月額53,000円～ *Utility costs included 水光熱費込み ( ) C/D type C/Dタイプ (Private room with a small sink and a bathroom. バストイレ付き) *84,000 yen～/ a month 月額84,000円～ *Sign up fee 5,000 yen 申込金 5,000円 *Fire insurance 3,000 yen 火災保険料 3,000円 *Internet fee 3,780 yen 通信設備 3,780円 *Utility costs included 水光熱費込み
( ) Monthly Leased, Fully Furnished Apartment 家具付きマンスリーアパート From (DD/MM/YY) / / to (DD/MM/YY) / / *70,000 yen～/ a month 月額70,000円～ *Breakfast and dinner are not provided. 朝夕食なし *Guests bear the cost of water, electricity, and heating used in individual rooms.水光熱費別
( ) Share Houseシェアハウス From (DD/MM/YY) / / to (DD/MM/YY) / / *Private room 31,000 yen～/ a month 個室 月額31,000円～ *Rental bedding 2,100 yen～/ a month 布団レンタル 月額2,100円～ *Personal Internet service / Water & Electricity charge 8,000 yen / a month (May to October) 13,000 yen / a month (November to April) 水道光熱費・通信費 月額8,000円（5月～10月）、13,000円（11月～4月） *Common service charge 5,000 yen～/ a month 共益費 月額5,000円～ *Fire insurance fee ～3,000 yen 火災保険料 ～3,000円 *A bathroom, shower booth and restrooms are shared. 風呂トイレ共同 *Breakfast and dinner are not provided. 朝夕食なし

*IAY will give you information of accommodations. For more detail, please check the web site or ask your coordinator.

宿泊施設の詳細については、ホームページをご確認頂くか、IAYコーディネータへ直接お問い合わせ下さい。

*IAY will try to meet your requests for accommodation, but some changes may occur.

空室状況によってはご期待に沿うことが出来ない場合もございます。予めご了承下さい。

Name of the applicant 受講者本人の氏名 *1

Date of application お申込み日 (DD/MM/YY ) / /

Signature of parents 保護者の署名 *1

＊1 Applicant’s and parents’ handwritten signatures needed for those under 18 years old.

１８歳未満の方は受講者本人と保護者の自筆署名が必要です。

Check List

Draw a circle in all parentheses that apply to your Japanese ability: ( ● )

当てはまるもの全ての( )内に●をつけてください。

( ) I haven’t studied Japanese much at all. 日本語を勉強したことがほとんどない。

( ) I can say easy phrases and greetings. 簡単なあいさつやフレーズが言える。

( ) I can read and write hiragana. ひらがなの読み書きができる。

( ) I can read and write katakana. カタカナの読み書きができる。

( ) I understand basic grammar (Beginner 1st half) (approximately JLPT N5 Grade).

初級前半の文法を理解している。（日本語能力試験N5レベル）

(Masu-form, dictionary-form, nai-form, ta-form, te-form)

( ) I understand basic grammar (Beginner 2nd half) (approximately JLPT N4 Grade).

初級の文法を理解している。（日本語能力試験N4級レベル）

(Volitional form, imperative form, conditional form, potential form, passive form,

causative form)

( ) I’ve finished intermediate grammar and can read/write about 1,000 kanji (approximately JLPT N2 Grade).

中級の日本語の勉強を終え、1000字程度の漢字の読み書きができる。 (日本語能力試験N2レベル）

Draw a circle in the following that apply to your academic background: ( ● )

学習歴について当てはまるものの( )内に●をつけてください。

・How long have you studied Japanese language? どのくらいの期間日本語を勉強していますか。

( ) Never なし ( ) 1-3 months 1～3か月 ( ) 3-6 months 3～6か月 ( ) 6-12 months 6～12か月

( ) Over a year 1年以上 ( ) Others その他

・Have you ever used any Japanese textbooks before? 使用したことがある教科書はありますか。

( ) Yes (Name of the textbooks: ) ( ) No

・Have you ever taken the JLPT? JLPTを受けたことはありますか。

( ) No ( ) N5 ( ) N4 ( ) N3 ( ) N2 ( ) N1

⇒ Have you passed? 合格しましたか。 ( ) Yes ( Year : Score : ) ( ) No

Draw a circle in all parentheses that apply to your reasons for applying: ( ● )

学習動機について当てはまるものの( )内に●をつけてください。

( ) Interests in Japanese Language 日本語に興味がある

( ) Interests in Japanese Culture 日本文化に興味がある

( ) Having family/friends/acquaintances in Japan 日本に家族、友達、知り合いがいる

( ) Improving Japanese language ability in Japan 日本で日本語のブラッシュアップがしたい

( ) Preparing for entering a higher education institution 高等教育期間への入学準備

( ) Wishes to work in Japan in the near future 近い将来日本で働きたい

( ) Others その他

Please attach the photocopy of your passport. パスポートのコピーを添付してください。